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Publié par | arzu |
Nombre de lectures | 210 |
Langue | Français |
Extrait
D ossier
de
Candidature ee
NOM :……………………………
PRENOM :…………………….…
« Les Ateliers
de la
Gentilhommière »
12 bis rue de Versailles
92430 MARNES LA COQUETTE
Tel : 01 47 10 92 75 - Fax : 01 47 01 49 43
PHOTO
OBLIGATOIRE
NOM : __________________________________ Prénom :______________________________
Date de naissance : _________________________ Lieu : ______________________________
Célibataire – Marié(e) – Veuf(ve) – Divorcé(e) (Rayer la mention inutile)
Adresse du domicile :______________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________________ Tél. : _______________________
Vous êtes : Actuellement en établissement :
Oui Non
Si Oui lequel :___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vous relevez d’un amendement CRETON : Oui Non
Nationalité : ___________________________ Naturalisation : _________________________
Titre de séjour : ________________ N° __________________________________
Délivré le ____________ par ______________ Valable du ______________au ____________
Conditions de vie actuelle : Seule en famille en collectivité
Composition de la famille (époux, parents, nombre de frères et sœurs, enfants) : ____________________
______________________________________________________________________________
Nom et adresse des parents ou de la famille la plus proche à prévenir en cas d’urgence : ________________
______________________________________________________________________________ _________________
Statut légal :
Ordinaire Curatelle Tutelle aux prestations Tutelle complète
Nom et coordonnées du tuteur ou curateur (joindre la photocopie du jugement) : __________________
______________________________________________________________________________
Service social de référence : ________________________________________________________
Référence de l’aide sociale départementale (Conseil Général)
Adresse :______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________ Tél. : _______________________
Autres : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
SITUATION ADMINISTRATIVE
Régime Sécurité Social : ________________________ N° S.S. : ______________________________
Assuré Obligatoire Assuré Volontaire Ayant Droit
Si ayant droit, Nom et prénom de l’assuré ________________________________________________
Centre : Numéro : _________________________________ Téléphone : ______________________
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville :_______________________
Mutuelle : _______________________________________________________________________
Prestations Familiales :
N° Matricule : ___________________________________________________________________
Caisse : Nom : ____________________________ Téléphone : _______________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________________
M.D.P.H
Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : _____________________________
Nom du Référent :_________________________________________________________________
NATURE DATE DUREE TAUX N° DOSSIER
A.A.H.
CARTE
D’INVALITE
A.C.T.P./P.C.H
R.Q.T.H.
(E.S.A.T/Foyer
d’Hébergement)
Orientation C.A.T.
avec Hébergement
Période d’essai
RESSOURCES
NATURE ORGANISME PRESTATAIRES MONTANT MENSUEL
Pension Invalidité
Rentes
A.A.H.
A.C.T.P./P.C.H
Autres Ressources (A.P.L)
Questionnaire rempli par :_________________________________________________________
NOM : ________________________________ Prénom :___________________________________
Qualité : _____________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________
Date : _______________
signature :
Joindre impérativement une lettre de motivation de l’intéressé
POTENTIEL INTELLECTUEL, PROFESSIONNEL
CULTUREL ET ARTISTIQUE
Nom : _____________________________________
Prénom : _____________________
Date de naissance : __________________________
ORIGINE
Situation de la personne au moment du dépôt de la candidature :
IMPRO FAMILLE ETS FORMATION PROF. : Type LEP
EREA IME CENTRE MEDICO-SCOLAIRE Type FPA
ESAT CENTRE HEBERGEMENT SPECIALISE
EA ETS SCOLAIRE SPECIALISE
FOYER DE VIE CENTRE REED. FONCT.
F.J.T. AUTRE (Préciser) ________________
NIVEAU SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL SCOLAIRE
PRIMAIRE :
C.E.
C.M.
SECONDAIRE :
ème ème ème ème 6 5 4 3
SES Autres (préciser) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
ème 2 cycle (préciser) ________________________
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :
Niveau : _________________________________________________________________________
____________________________________________
Diplômes Obtenus : _________________________________________________________________
____________________________________________
ACTIVITES PROFESSIONNELLES DEJA EXERCEES
(Préciser les dates et joindre les rapports de stage)
Stage dans le cadre de la scolarité : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________
Stage en milieu ordinaire : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ________________
Stage en milieu protégé : ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
GOUT ET DISPOSITIONS
Musique – Peinture – Poésie – Arts graphiques – Photographie – Cinéma – Activités manuelles,
etc …
________________________________________________________________________________________________________________
DIFFICULTES PARTICULIERES
Mémoire – Situation dans le temps et dans l’espace – Abstraction – Compréhension des
consignes
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OBSERVATION
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Questionnaire rempli par :_________________________________________________________
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________________
Qualité : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ______________________________________
Date : _______________
Signature :
RENSEIGNEMENT