Revue bibliographique Les hernies périnéales Dr Sanspoux Frédéric, DMV. 16 rue des Rochettes - 87300 Bellac Février 2012 1. Introduction Les hernies périnéales correspondent à un affaiblissement et une défaillance des muscles du diaphragme pelvien qui se rompent sous l'effet de contraintes mécaniques. Elles se rencontrent presque exclusivement chez les chiens mâles entiers adultes ou âgés, dans une moindre mesure chez les chiens castrés. Les femelles auraient un diaphragme pelvien plus solide que celui des mâles, ce qui expliquerait en partie la moindre fréquence de l affection chez ces sujets. Quelques cas exceptionnels ont été décrits chez l animal jeune. La prévalence de l'affection est estimée entre 0,1 et 0,4 %. 2. Considérations anatomiques Le périnée est la partie du corps qui ferme l orifice caudal du bassin ; il entoure les conduits anaux et uro-génitaux. Il s étend de la base de la queue jusqu au dessous des testicules ou de la vulve. Il est limité latéralement par les ligaments sacro-tubéreux, dorsalement par le sacrum, ventralement par l arcade ischiatique. Quatre muscles participent à la formation du diaphragme pelvien : le muscle coccygien, le muscle élévateur de l anus (divisé en un faisceau ilio-caudal et un faisceau pubo-caudal), le muscle sphincter de l anus (divisé en un faisceau superficiel, un faisceau profond et un faisceau cutané). Finalement, le muscle obturateur interne recouvre le trou obturateur.
Revue bibliographique
Les hernies périnéales
Dr Sanspoux Frédéric, DMV.
16 rue des Rochettes - 87300 Bellac
Février 2012
1. Introduction
Les hernies périnéales correspondent à un affaiblissement et une
défaillance des muscles du diaphragme pelvien qui se rompent sous l'effet
de contraintes mécaniques.
Elles se rencontrent presque exclusivement chez les chiens mâles
entiers adultes ou âgés, dans une moindre mesure chez les chiens castrés.
Les femelles auraient un diaphragme pelvien plus solide que celui des
mâles, ce qui expliquerait en partie la moindre fréquence de l affection
chez ces sujets. Quelques cas exceptionnels ont été décrits chez l animal
jeune.
La prévalence de l'affection est estimée entre 0,1 et 0,4 %.
2. Considérations anatomiques
Le périnée est la partie du corps qui ferme l orifice caudal du
bassin ; il entoure les conduits anaux et uro-génitaux. Il s étend de la
base de la queue jusqu au dessous des testicules ou de la vulve. Il est
limité latéralement par les ligaments sacro-tubéreux, dorsalement par le
sacrum, ventralement par l arcade ischiatique.
Quatre muscles participent à la formation du diaphragme pelvien : le
muscle coccygien, le muscle élévateur de l anus (divisé en un faisceau ilio-
caudal et un faisceau pubo-caudal), le muscle sphincter de l anus (divisé
en un faisceau superficiel, un faisceau profond et un faisceau cutané).
Finalement, le muscle obturateur interne recouvre le trou obturateur.
L irrigation de la région est assurée par l artère honteuse interne qui
provient de l artère iliaque interne. Elle croise latéralement le muscle
élévateur de l anus et se dirige en région ischiatique en longeant le muscle
obturateur interne. L artère glutéale caudale et ses ramifications
participent également à l irrigation du périnée (figure 1).
Le nerf honteux est le nerf principal du périnée. Il se divise en
plusieurs branches qui innervent notamment le muscle sphincter externe
de l anus et les organes génitaux externes (figures 2 et 3).
Il convient de respecter scrupuleusement les structures nerveuses
lors du traitement chirurgical de la hernie afin d éviter des complications
postopératoires telle qu une incontinence fécale causée par des lésions du
nerf caudal rectal.
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Les hernies périnéales
Figure 1 : Vascularisation de la région périnéale chez le chien (Evans).
Figure 2 : Innervation de la région périnéale chez le chien (Evans).
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Les hernies périnéales
Figure 3 : Nerfs du bassin et du membre pelvien du chien, face médiale (Barone).
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Les hernies périnéales Suite aux particularités musculaires
du périnée, quatre types de hernies
périnéales distinctes sont identifiées :
sciatique (1), dorsale (2), caudale (3) et
ventrale (4). La hernie caudale étant la
plus fréquente, la hernie dorsale
beaucoup moins, les hernies sciatiques et
ventrales sont les plus rares (figure 4).
La connaissance anatomique de la
zone doit être maîtrisée afin de poser un
diagnostic correct et d envisager un
protocole chirurgical adapté.
Figure 4 : Localisation des différents types de
Hernie périnéale chez le chien (Noël).
3. Epidémiologie
Selon les auteurs et les pays, le panel de répartition peut varier
énormément. Les races prédisposées aux Etats-Unis sont principalement
le Boxer, le Boston terrier, le Colley, le Berger Allemand et le Caniche, le
Teckel et le Bobtail, le Corgi, le Kelpie. En France, le Berger Allemand,
l Epagneul breton, le Pékinois et le Teckel sont fréquemment touchés.
Une étude montre que plus de 97 % des chiens atteints de hernie
périnéale sont des mâles entiers âgés de plus de 7 ans.
Cependant, quelques cas de hernies périnéales ont été relatés sur
des femelles, consécutivement à des troubles de la gestation. Un cas sur
un chiot a été constaté et décrit dans une publication.
4. Etiopathogénie
Les causes de hernies sont probablement plurifactorielles.
Cependant, l étiologie exacte n a pas encore été déterminée. Certaines
études évoquent toutefois la possibilité d une constipation ou d un
ténesme chronique responsable d une atrophie neurogène des nerfs
moteurs de la région périnéale.
Sans que l on sache précisément s il s agit d une cause ou d une
conséquence, on constate très fréquemment des déformations rectales
dans les hernies périnéales (93 %). Ce sont le diverticule rectal, la
dilatation rectale, le saccule rectal et l inflexion sigmoïde du rectum.
On ignore si c est la déformation engendrée par la hernie et les
efforts expulsifs lors de la défécation qui entraînent les déformations du
rectum ou si ce sont ces lésions qui entraînent la hernie (figure 5).
L'atrophie sénile et l'atrophie de la musculature coccygienne après
caudectomie, prédisposeraient à l apparition de hernies périnéales.
Des causes hormonales sont suspectées par beaucoup d auteurs,
quoi qu aucune preuve irréfutable n ait à ce jour pu être mise en évidence.
Cependant, on a constaté chez des chiens mâles âgés, une augmentation
significative des sécrétions oestrogéniques par les testicules, ce qui
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Les hernies périnéales
causerait un relâchement du diaphragme pelvien et une diminution des
stéroïdes androgènes, causant à son tour un affaiblissement de la
musculature pelvienne.
Figure 5 : Déformations rectales rencontrées dans les hernies périnéales (Commère).
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Les hernies périnéales Les affections prostatiques sont également des causes favorisant les
hernies périnéales. Les chiens atteints d hyperplasie bénigne de la
prostatique ou de kystes para-prostatiques sécrètent une quantité plus
importante de relaxine. Cette dernière aurait une influence défavorable
sur la musculature pelvienne, favorisant également l apparition de hernie
périnéale. De plus, la prostate hyperplasiée contribue certainement à
l apparition de la hernie par son action mécanique sur le diaphragme
pelvien.
Il existe une relation étroite entre les efforts expulsifs engendrés par
la constipation et la hernie périnéale. L origine de la constipation et des
efforts expulsifs peut provenir de l alimentation ou du basculement de la
prostate dans la filière pelvienne. Toute irritation ou inflammation rectale
ou péri anale peuvent également engendrer de telles contractions.
Généralement, une masse sous-cutanée liquidienne se constitue
dans la partie déclive de la lésion périnéale. Très souvent, de la graisse
rétro-péritonéale accompagne la formation liquidienne.
Certains éléments peuvent ensuite passer au travers de la brèche
herniaire : le grand omentum, la prostate, de la graisse péri-prostatique,
le colon descendant, la vessie et parfois même l'intestin grêle.
5. Symptômes
Les principaux symptômes de la hernie périnéale se traduisent par
une tuméfaction très souvent unilatérale du diaphragme pelvien, du
ténesme et de la constipation. La peau peut paraître plus fine, enflammée
et des ulcères peuvent se former.
Les phénomènes de dysurie, de pollakiurie, voire d anurie sont
toujours inquiétant et relèvent souvent de l urgence chirurgicale car ils
correspondent à une ectopie vésicale.
Dans une moindre mesure, de la diarrhée, de l anorexie, une perte
de poids, des vomissements, une dyschézie, une hématochézie ainsi
qu une incontinence fécale sont constatés.
6. Diagnostic
Il se base à la fois sur l examen clinique éloigné puis rapproché et
sur les examens complémentaires.
On recherche une déviation de l anus, une tuméfaction du périnée,
une modification de la couleur de la peau, des ulcérations ou de l dème.
La palpation peut donner différentes indications comme la nature
des organes présents dans la hernie : prostate ronde et dure, aspect
nodulaire de la graisse rétro-péritonéale, taille fluctuante de la vessie en
fonction de son état de réplétion.
Un diagnostic complet doit impérativement être posé afin de réaliser
la technique chirurgicale la plus adaptée possible. La radiographie et
l échographie sont donc indispensables pour connaître la nature des
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Les hernies périnéales
Séventuels organes ectopiques. L injection d un produit de contraste dans le
rectum et/ou la vessie permet d identifier correctement à l aide de la
radiographie le ou les organes ectopiques. L échographie permet quant à
elle, d objectiver correctement l état de la prostate.
Le diagnostic différentiel comprend les abcès locaux ou les abcès des
glandes anales, une hyperplasie des glandes anales, les tumeurs de la
région périnéale (lipomes, adénocarcinomes, ), les contusions ou
hématomes et l hygroma de la pointe de la fesse.
7. Considérations médicales et pré chirurgicales
Le traitement chirurgical des hernies périnéales doit s accompagner
de mesures préopératoires précises.
Le traitement médical a pour but de faciliter le transit intestinal et le
passage des matières fécales dans le colon et le rectum. Il est basé sur
l administration d un aliment riche en fibres et humide de préférence.
L adjonction de laxatifs ou d émollients (huile de paraffine) s avère aussi
intéressante. Cependant, le traitement médical seul est insuffisant pour
traiter l affection.
La vidange du système digestif participe au confort de réalisation de
la chirurgie périnéale. Il est donc conseillé de réaliser des lavements
biquotidiens d eau savonneuse les 24 ou 48 heures préopératoires. Les
lavements peuvent s accompagner d un traitement laxatif. La vacuité
rectale permet un meilleur traitement des lésions. Bien entendu, les
lavements colorectaux s accompagnent d une diète totale de 24 heures.
Afin d éviter les fuites rectales lors de l intervention, il est important
d arrêter les lavements au moins 12 heures avant l intervention.
Dans les cas où la vessie est présente dans la hernie, il faudra la
vider par sondage ou par cystocenthèse périnéale et ensuite la replacer
dans l abdomen avec une sonde à demeure en attenda