Les douleurs abdominales aiguës sont un motif de recours aux urgences très fréquent. Elles peuvent révéler un grand nombre de pathologies médicochirurgicales, dont certaines sont extra-abdominales (Tableau S08-P01-C12-I). Elles sont à l’origine de 4 à 10 % des passages d’adultes aux urgences. Le taux d’hospitalisation suite à ce motif de recours est de l’ordre de 30 %, ce qui est plus élevé que le taux moyen d’hospitalisation qui est de 20 % dans les services d’urgences français (20 %). Cela témoigne de l’incertitude diagnostique et de la gravité potentielle des pathologies révélées par des douleurs abdominales. La prévalence des affections sévères, notamment chirurgicales, augmente avec l’âge, qui est un facteur de gravité indépendant. Les douleurs abdominales, motif de recours aux urgences, sont à l’origine de 40 % des interventions chirurgicales réalisées en urgence. La littérature rapporte plus de soixante-dix causes de douleurs abdominales aiguës. Cependant, moins d’une dizaine d’affections recouvrent 90 % des causes de douleurs abdominales aboutissant à une hospitalisation (Tableau S08-P01-C12-II). La prévalence des pathologies dépend du mode de recrutement des patients ayant des douleurs abdominales. Si l’appendicite prédomine dans les séries chirurgicales (Tableau S08-P01-C12-III), les affections urologiques et hépatobiliaires sont plus fréquentes dans le recrutement par les services d’urgence [2], [3]. Dans tous les cas, la démarche du médecin des urgences est d’emblée guidée par l’élimination des pathologies mettant en jeu le pronostic vital, en particulier les urgences chirurgicales à opérer. Une fois ces urgences éliminées, la démarche diagnostique nécessite un interrogatoire et un examen clinique ciblé. En cas d’élément de sévérité ou d’incertitude diagnostique, la réalisation d’une tomodensitométrie abdominopelvienne est souvent utile et a modifié les modalités de prise en charge et de surveillance de ces malades [4].
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Extrait
Chapitre S08P01C12 Démarche diagnostique devant une douleur abdominale
DOMINIQUEPATERON
S08P01C12 • Démarche diagnostique devant une douleur abdominale
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C12 8P01 S0
Les douleurs abdominales aiguës sont un motif de recours aux urgences très fréquent. Elles peuvent révéler un grand nombre de pathologies médicochirurgicales, dont certaines sont extraabdomi nales (Tableau S08P01C12I). Elles sont à l’origine de 4 à 10 % des passages d’adultes aux urgences. Le taux d’hospitalisation suite à ce motif de recours est de l’ordre de 30 %, ce qui est plus élevé que le taux moyen d’hospitalisation qui est de 20 % dans les services d’urgences français (20 %). Cela témoigne de l’incertitude diagnostique et de la gravité potentielle des pathologies révélées par des douleurs abdomi nales. La prévalence des affections sévères, notamment chirurgicales, augmente avec l’âge, qui est un facteur de gravité indépendant. Les douleurs abdominales, motif de recours aux urgences, sont à l’origine de 40 % des interventions chirurgicales réalisées en urgence. La littéra ture rapporte plus de soixantedix causes de douleurs abdominales aiguës. Cependant, moins d’une dizaine d’affections recouvrent 90 %
Tableau S08P01C12IPrincipales causes extrapéritonéales des dou leurs abdominales. Causes extraabdominales Syndrome coronarien aigu Pleuropneumopathie infectieuse Embolie pulmonaire Diabète décompensé, acidocétose Acidocétose alcoolique Porphyrie aiguë Paroi abdominale Hématome de paroi Contracture musculaire Zona
Tableau S08P01C12IIFréquence respective des principales causes des syndromes douloureux abdominopelviens rapportée dans la lit térature. Cause Fréquence (%) Appendicite aiguë 726 Cholécystite aiguë 610 Occlusion intestinale 312 Colique néphrétique 311 Ulcère perforé 34 Pancréatite aiguë 24 Diverticulite 14 Pathologie gynécologique 37 Autres diagnostics 19 Absence de diagnostic 2253
des causes de douleurs abdominales aboutissant à une hospitalisation (Tableau S08P01C12II). La prévalence des pathologies dépend du mode de recrutement des patients ayant des douleurs abdominales. Si l’appendicite prédomine dans les séries chirurgicales (Tableau S08 P01C12III), les affections urologiques et hépatobiliaires sont plus fréquentes dans le recrutement par les services d’urgence [2, 3]. Dans tous les cas, la démarche du médecin des urgences est d’emblée guidée par l’élimination des pathologies mettant en jeu le pronostic vital, en particulier les urgences chirurgicales à opérer. Une fois ces urgences éli minées, la démarche diagnostique nécessite un interrogatoire et un examen clinique ciblé. En cas d’élément de sévérité ou d’incertitude diagnostique, la réalisation d’une tomodensitométrie abdominopel vienne est souvent utile et a modifié les modalités de prise en charge et de surveillance de ces malades [4].
Physiopathologie
La physiopathologie de la douleur abdominale est complexe et les causes en sont extrêmement variées. Toutes les structures anatomiques de l’abdomen peuvent entraîner une douleur abdominale. La douleur exprimée est la résultante des différentes douleurs : – les douleurs issues de la paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal, qui est innervée par des fibres somatiques ; – la douleur viscérale qui a une localisation plus vague. Il existe des intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome. Elle inclut une importante composante émotionnelle ; – les douleurs liées à des mécanismes nociceptifs. Le stimulus dou loureux met en jeu les récepteurs ou nocicepteurs ; – le système nerveux autonome commande la motricité des fibres musculaires lisses à contraction involontaire des viscères, des vaisseaux et des glandes.
Démarche diagnostique clinique
La première étape de la prise en charge des douleurs abdominales est la recherche dès l’arrivée du malade de signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital (Figure S08P01C121) :