L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquemment observée dès l’admission ou en cours d’hospitalisation chez les patients de réanimation. Elle connaît de nombreuses causes et requiert l’épuration extrarénale dans 10 % des cas environ. L’IRA est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à court et à long terme. Elle engendre des surcoûts majeurs. Il n’existe pas de traitement spécifique de l’IRA.DéfinitionLe syndrome IRA correspond à un déclin rapide de la fonction rénale à l’origine d’une altération de l’excrétion des déchets azotés, de désordres électrolytiques, d’anomalies de la balance des fluides et de troubles de l’équilibre acide-base. Le diagnostic d’IRA s’appuie classiquement sur l’élévation de la créatininémie, l’oligurie et les indices biochimiques urinaires. L’analyse microscopique du sédiment urinaire, la recherche d’une protéinurie et la réalisation d’une histologie rénale sont des outils complémentaires qui peuvent utilement contribuer au diagnostic étiologique dans certaines circonstances.Une définition uniformisée de l’IRA a longtemps fait défaut. La classification KDIGO (kidney disease : improving global outcome) fait désormais référence et remplace les classifications AKIN et RIFLE [4]. La classification KDIGO utilise la créatininémie et la diurèse. Elle permet le diagnostic et l’évaluation de la gravité de l’IRA en trois stades selon le critère de créatininémie ou de diurèse le plus péjoratif (Tableau S07-P03-C01-I). Quel que soit le stade d’IRA, la survie du patient et la survie rénale à court et à long terme sont très nettement inférieures lorsque le diagnostic d’IRA combine les deux critères.
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Extrait
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PARTIE S07P03
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Défaillance rénale aiguë et troubles métaboliques
Chapitre S07P03C01 Insuffisance rénale aiguë en réanimation
PIERREANTOINEPIOCHE, ALEXANDRELAUTRETTE, JULIENANIORT B S ET ERTRAND OUWEINE
0010
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L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquemment observée dès l’admission ou en cours d’hospitalisation chez les patients de réanimation. Elle connaît de nombreuses causes et requiert l’épura tion extrarénale dans 10 % des cas environ. L’IRA est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à court et à long terme. Elle engendre des surcoûts majeurs. Il n’existe pas de traitement spéci fique de l’IRA.
Définition
Le syndrome IRA correspond à un déclin rapide de la fonction rénale à l’origine d’une altération de l’excrétion des déchets azotés, de désordres électrolytiques, d’anomalies de la balance des fluides et de troubles de l’équilibre acidebase. Le diagnostic d’IRA s’appuie classi quement sur l’élévation de la créatininémie, l’oligurie et les indices bio chimiques urinaires. L’analyse microscopique du sédiment urinaire, la recherche d’une protéinurie et la réalisation d’une histologie rénale sont des outils complémentaires qui peuvent utilement contribuer au diagnostic étiologique dans certaines circonstances. Une définition uniformisée de l’IRA a longtemps fait défaut. La clas sification KDIGO (kidney disease : improving global outcome) fait désormais référence et remplace les classifications AKIN et RIFLE [4]. La classification KDIGO utilise la créatininémie et la diurèse. Elle per met le diagnostic et l’évaluation de la gravité de l’IRA en trois stades selon le critère de créatininémie ou de diurèse le plus péjoratif (Tableau S07P03C01I). Quel que soit le stade d’IRA, la survie du patient et la survie rénale à court et à long terme sont très nettement inférieures lorsque le diagnostic d’IRA combine les deux critères. La créatininémie est facilement disponible, mais son utilisation pour le diagnostic d’IRA connaît certaines limites qu’il est important de rap peler. La cinétique de la créatininémie suit grossièrement la cinétique de la filtration glomérulaire mais avec un délai de 24 à 48 heures (Figure S07P03C011). Les valeurs de créatininémie peuvent être
S07P03C01
Tableau S07P03C01IDéfinition et classification de l’IRA selon les critères KDIGO (kidney disease : improving global outcomes). Créatininémie Diurèse Stade 1↑créatininémie≥26μ0,5 ml/kg/h pendantmol/m < en 48 heuresou≥6 heures ↑créatininémie entre 5099 % en 7 jours/valeur basale Stade 2↑créatininémie entre 100 et 199 % < 0,5 ml/kg/h pendant en 7 jours/valeur basale≥12 heures Stade 3↑créatininémie≥200 % en 7 jours/ < 0,3 ml/kg/h pendant valeur basaleou≥24 heuresou Créatininémie≥354μAnurie pendantmol/l et ↑ ≥26μmol/l en 48 heuresou≥12 heures Créatininémie≥354μmol/l et↑ ≥50 % en 7 jours/valeur basaleou Nécessité d’une épuration extrarénale La classification est effectuée a posteriori et prend en compte la valeur la plus péjorative du critère.
affectées indépendamment du degré de la fonction rénale par de nom breux paramètres tels que la masse musculaire, l’hydratation et les trai tements qui impactent sa sécrétion tubulaire. Le dosage de la créatininémie a une sensibilité plus réduite en cas d’insuffisance hépa tique. Enfin, chez les patients avec réduction néphronique préalable, l’élévation de la créatininémie peut s’inscrire dans l’évolution de la maladie chronique et faire porter à tort le diagnostic d’IRA.
Rein normal
Facteurs de risque
Début de laltération des paramètres clinicobiologiques des KDIGO (créatininémie et diurèse)
Évolution réelle du DFG
Lésions initiales
Baisse du DFG calculé
IRA
Décès
Figure S07P03C011Schématisation du retard diagnostique à l’insuffi sance rénale aiguë (IRA) avec les biomarqueurs actuels. DFG : débit de filtra tion glomérulaire ; KDIGO :kidney disease : improving global outcome.